“لا أعرف كيف لم تُغلق أي مستشفى عام حتى الآن. أنا متفاجئ جدًا أنهم ما زالوا جميعًا مفتوحين.” هذا ما يقوله وليد عمار, المدير العام لوزارة الصحة العامة اللبنانية (MoPH) على مدى العقدين الماضيين. يجادل بأن حجم تدفق اللاجئين السوريين في العامين الماضيين — حيث تم تسجيل ما يقرب من مليون لاجئ (حوالي 25 بالمائة من سكان لبنان) — قد أدى بالقطاع إلى حافة الانهيار.
بينما قد يكون عمار مبالغًا في حجم المشكلة عند الحديث إلى وسائل الإعلام، يتفق الخبراء في قطاع الصحة والاقتصاد على أن الأزمة في العديد من أجزاء نظام الرعاية الصحية حادة. وخلص البنك الدولي في دراسة أجريت العام الماضي أن “زيادة الطلب على الخدمات الصحية الناجمة عن النزاع السوري تضغط على نظام الصحة في لبنان.” وقال التقرير في المجمل، أن العبء المالي الإضافي للرعاية الصحية على الدولة من بداية عام 2012 حتى نهاية 2014 سيصل إلى ما لا يقل عن 92 مليون دولار.
فؤاد فؤاد، أستاذ الصحة السوري في الجامعة الأمريكية ببيروت، يتفق على أن المستشفيات قد تواجه الإفلاس، ويتوقع أنه ما لم يكن هناك دعم إضافي متاح، يمكن للوزراء في الحكومة اللبنانية الجديدة تقليص الدعم للسوريين. “أعتقد أن المستشفيات قد تغلق أو قد توقف دخول السوريين إلى المستشفيات العامة،” كما يقول.مرض مزمنقد يجد المسؤولون الحكوميون أنه من السهل إلقاء اللوم فقط على تدفق اللاجئين السوريين في الأزمة في قطاع الرعاية الصحية العامة، لكن الأمراض في النظام تعود إلى ما قبل رفع العلم الأول ضد الرئيس السوري بشار الأسد.
القطاع العام البحت كان منذ فترة طويلة يعاني من نقص التمويل، حيث كانت وزارة الصحة العامة تفضل غالبًا دعم المؤسسات الخاصة. اللبنانيون الأكثر ثراءً لديهم عادةً تأمين صحي خاص. وبالتالي فإن المستشفيات العامة تمثل فقط جزءًا صغيرًا من قطاع الرعاية الصحية في لبنان — تمثل 20 من المستشفيات في البلاد البالغ عددها 163 وحوالي 15 بالمائة من أسرة المستشفيات، وفقًا لتقرير بنك بيمو عام 2013. في عام 2011 تلقت وزارة الصحة العامة فقط 2.7 في المائة من ميزانية الحكومة.
ورغم ذلك، فإن هذا الاعتماد على القطاع الخاص يدل على حاجة ماسة. وفقًا للمسح الوطني لظروف معيشة الأسر لعام 2007، لا يمتلك 51.7 في المائة من اللبنانيين أي تأمين صحي على الإطلاق — مما يتركهم في النظرية تحت مسؤولية وزارة الصحة العامة. يجب على المرضى غير المؤمنين دفع 5 في المائة من الفاتورة في المستشفيات العامة و15 في المائة في المستشفيات الخاصة، مع تغطية الوزارة للباقي.
لعقود، ومع ذلك، كانت هذه المدفوعات إما تأخرت بشدة أو لم تحدث على الإطلاق — مما دفع الأعباء بالكامل إلى المستشفيات. على هذا النحو، تحملت العديد من المؤسسات ديونًا مدمرة. تمكنت المستشفيات الخاصة من موازنة هذا مع العملاء الذين يدفعون الرسوم، وهو أمر مستحيل بالنسبة للجهات العامة. “كان هذا هو الحال قبل تدفق السوريين — المستشفيات العامة كانت دائمًا مدانة لأن الحكومة غير قادرة على الدفع في الوقت المحدد،” يقول سليم أديب، أستاذ علم الأوبئة والصحة العامة في الجامعة اللبنانية. “الآن هناك عبء إضافي حرج [مع اللاجئين السوريين] لذا أصبح الأمر أكثر حدة.”أنجليكا إيكهورست, سفيرة الاتحاد الأوروبي لدى لبنان، تتفق على أن الحكومات اللبنانية المتعاقبة قد فشلت في توفير التمويل الكافي لقطاع الرعاية الصحية. “إنها مشكلة تعود إلى ما قبل الأزمة [السورية]. إذا نظرت إلى المستشفيات العامة، هناك مشكلة في نقص التمويل،” تقول.التعامل مع تدفق السوريينعلى نظام معطل بالفعل تم طرح ما يقرب من مليون لاجئ سوري مسجل. بينما تم التعامل غالبًا مع الرعاية الصحية الأولية لهم – التي هي عمليات بسيطة إلى حد كبير بما في ذلك الأدوية والاختبارات الطبية والاستشارات – مباشرة من قبل المفوضية السامية للأمم المتحدة لشؤون اللاجئين والجمعيات الخيرية التابعة لها، فإن الرعاية الصحية الثانوية – ردود أكثر تعقيدًا على الأمراض التي عادة ما تتطلب دخول المستشفى – حظيت بدعم أقل من المنظمات الدولية. بالفعل، تشدد مطبوعات المفوضية السامية للأمم المتحدة لشؤون اللاجئين على أنهم “يُعطون الأولوية للرعاية الصحية الأولية، بحيث يتم تقليل الاعتماد على خدمات الرعاية الصحية الثانوية والثالثية.”
حتى ديسمبر من العام الماضي، كانت منظمة الإغاثة الطبية الدولية (IMC) مسؤولة عن إدخال ودفع المستشفيات التي عالجت اللاجئين السوريين. يشرح كولن لي، مدير الدولة للجمعية الخيرية، حجم النمو. “قبل عام 2011 كان لدينا حوالي 140 حالة في السنة من العراقيين [اللاجئون من حرب 2003]. في كامل عام 2012 كان لدينا 2500 حالة عبر نظام المستشفى، ثم في ديسمبر 2012 تجاوز عدد السوريين [في لبنان] عنان السماء وكنا نبلغ عن أكثر من 2600 حالة شهريًا العام الماضي.”
تمت المدفوعات عن هذه العلاجات، حسب قوله، بعد ثلاثة أشهر من العملية في المتوسط. وبالنسبة للمستشفيات التي تحاول موازنة الدفاتر، جعل قرار المفوضية السامية للأمم المتحدة لشؤون اللاجئين في منتصف العام الأمر أكثر صعوبة؛ نظرًا لأن التمويل كان دائمًا أقل من المتوقع، قامت الوكالة بتخفيض نسبة فواتير المشافي للاجئين السوريين التي يدفعونها من 85 إلى 75 في المائة.
نظريًا، من المفترض أن تطالب المستشفيات بنسبة الـ 25 في المائة المتبقية من السوريين أنفسهم ولكن لي يعترف بأن الكثيرين قد تنازلوا عن ذلك في الممارسة العملية. “غالبًا ما تتنازل المستشفيات عن [الـ 25 في المائة] وتتحمل تلك الضربة،” يقول.
بشكل أكثر أساسية، نظرًا لأن دعم المفوضية السامية للأمم المتحدة لشؤون اللاجئين محدد بعمليات إنقاذ الحياة بشكل صارم، بما في ذلك الولادة، فإن العديد من الأمراض طويلة الأمد لا يتم تغطيتها على الإطلاق. تقدم وزارة الصحة العامة في لبنان مثالًا غسيل الكلى كنوع من العلاج الذي لا يدعمه المجتمع الدولي ولكن الذي تقدمه الدولة اللبنانية للاجئين. يقول إن علاج غسيل الكلى للسوريين فقط يكلف قطاع الصحة العامة اللبناني 1.3 مليون دولار سنويًا.
يلاحظ أن المستشفيات الخاصة يمكنها رفض الناس إذا لم يتمكنوا من تحمل تكلفة الخدمات، ولكن المستشفيات العامة لا تستطيع. تعهد اتفاقية عام 1991 بين لبنان وسوريا “بأعلى درجة من التعاون والتنسيق” في الأمور الصحية. عمليا، هذا يعني أن السوريين كانوا قادرين على الوصول إلى الخدمات في لبنان عادة على نفس الشروط التي يتمتع بها السكان المحليون.
“يمكن للقطاع الخاص إدارة حالات القبول ما لم تكن مهددة للحياة. ولكن عندما يحيلون الحالات إلى المستشفى العام، لا يمكنهم تفادي قبولهم. لذلك تعاني المستشفيات العامة أكثر،” يقول عمار.
أكبر مؤسسة للرعاية الصحية العامة في البلاد هي مستشفى الجامعة رفيق الحريري – التي تأسست في عام 2004. طالما كانت الكيان يعاني من مخاوف مالية، وكذلك مزاعم فساد. في الأشهر الأخيرة، كانت تعاني من نقص في الأدوية الرئيسية، وتعاني من نزاعات مستمرة مع الموظفين بشأن الرواتب.
يقبل عمار أن المؤسسة لم تكن مثالية قبل الأزمة، لكنه يجادل بأن علاج اللاجئين السوريين قد زاد من عجزها بواقع 6 ملايين دولار. لم تتمكن مجلة إكزكتيف من التحقق بشكل مستقل من أرقام عمار.مشاكل قديمةتتطلب إعادة بناء النظام، كما هو الحال دائمًا، الكثير من المال. يقول تقرير البنك الدولي أن مجرد إعادة نظام الرعاية الصحية إلى نفس الجودة التي كان عليها قبل الأزمة يتطلب تكلفة 431 مليون دولار. وهذا يشمل كل من القطاعين العام والخاص. عمار يتفق بالتأكيد أن الجهات الدولية يجب أن تفعل المزيد لدعم مثل هذه الخطط. “المجتمع الدولي مسؤول [عن السوريين]،” يقول. “نحن بحاجة إلى دعم أكبر منهم.”
لسوء الحظ، هناك مخاوف مبررة لدى المانحين الدوليين تجعلهم مترددين في دعم النظام. وجد تقرير حديث من مركز الأبحاث البريطاني شاثام هاوس أن العديد من المانحين يعتقدون أن المؤسسات الحكومية فاسدة للغاية بحيث لا يمكنها إدارة الأموال بشكل فعال، وغالبًا ما يتردد رؤساء الجمعيات الخيرية في التعامل مع الهيئات البيروقراطية وغير الشفافة. هذا، إلى جانب حقيقة أن البلد ذهب أحد عشر شهرًا بدون حكومة، قد قلل من الاستعداد المحتمل لتقديم الدعم المالي.
هذا التردد في دعم الحكومة ماليًا كان واضحًا في اتجاهات التمويل. في نداء مشترك لعام 2013، طلبت المفوضية السامية للأمم المتحدة لشؤون اللاجئين والحكومة اللبنانية أكثر من 1.6 مليار دولار لدعم اللاجئين السوريين في البلاد. تم تمويل ما يقرب من 1.2 مليار دولار من المفوضية بنسبة 44 في المائة، ولكن 450 مليون دولار التي كان من المفترض أن تذهب مباشرة إلى الحكومة لم تتلقى أي تمويل على الإطلاق.
قامت الجمعيات الخيرية الدولية ببناء أنظمة موازية – إما بدعم المؤسسات الخاصة القائمة أو بإنشاء شبكات رعاية صحية خاصة بها مباشرة. يعتقد فؤاد من الجامعة الأمريكية في بيروت أن طول الأزمة يعني ضرورة الانتقال بعيدًا عن هذا الآن. مع الحجم الهائل للدمار في سوريا، حتى لو انتهت الحرب من الواضح أن غالبية اللاجئين من المرجح أن يبقوا في لبنان في المستقبل المنظور. “[تجاهل القطاع العام] هو دائرة جهنمية. لا يمكنك إعطاء المستشفيات العامة المال لأنها غير فعالة وفاسدة، ولكن بدون المال لا يمكنهم تقديم الخدمات التي يحتاجونها،” يقول. “نحن بحاجة إلى تغيير هذا النهج.”
هناك علامات مبكرة تشير إلى أن اللاعبين الدوليين يصلون إلى نفس الاستنتاجات. في الشهر الماضي، لجأ السفير البريطاني توم فليتشر إلى موقع التواصل الاجتماعي تويتر للإعلان عن أنهم يسعون لتقديم المزيد من الدعم مباشرة إلى الخدمات العامة اللبنانية.
تقول أماندا ماكلوغلين، ممثلة التنمية في لبنان في وزارة التنمية الدولية في المملكة المتحدة، إنهم سيسعون إلى إعادة توجيه دعمهم لمساعدة الأنظمة المحلية. تعترف بأنه ربما كان هناك الكثير من الدائرة حول الحكومة في الاندفاع اليائس لمساعدة السوريين الفارين من الحرب الأهلية. “بإنشاء أنظمة موازية، فإنك بالتالي تعرقل النظام الوطني. نرى ذلك في كل جزء من العالم الذي نعمل فيه ونحاول تجنبه على المدى الطويل،” تقول. “في الأزمات الإنسانية، عليك إنشاء أنظمة موازية على المدى القصير، ولكن محاولة مواصلة هذا النموذج ليس جيدًا للبلد المضيف.”التقليصالطريقة البديلة لتقليل العبء على الدولة هي تقليص الخدمات المقدمة للسوريين. من الصعب للغاية في وضع حيث الكثيرون ليس لديهم شيء على الإطلاق وحيث يمكن أن تحدث بضعة دولارات فرقًا كبيرًا. ومع ذلك، يعتقد لي من IMC أن ثلاث سنوات في أزمة لها تأثير سلبي على أفقر اللبنانيين، أن الحاجة إلى تطبيع خدمات الرعاية الصحية لجعلها أكثر عدلاً للمقيمين المحليين، خاصة أولئك الذين يستضيفون اللاجئين، كبيرة.
“لقد تظاهر الكثيرون بفكرة السكان المضيفين ولكن القليل [حدث]… بعض اللاجئين يحصلون على استشارات مجانية وأدوية، بينما يجب على اللبنانيين الفقراء دفع 6 دولارات،” يقول. “تقديم الخدمات المجانية بنسبة 100 بالمائة غير مستدام ويرسل الرسالة الخاطئة إلى اللبنانيين. علينا أن نفعل المزيد بالنسبة للسكان اللبنانيين وقطاع الصحة هو أحد المجالات التي يمكننا القيام فيها بذلك.”
يتفق فؤاد من الجامعة الأمريكية في بيروت على أن الدولة اللبنانية تحمل الكثير من العبء. “هناك حاجة لتغيير آلية كيفية استقبال السوريين. نحن بحاجة إلى تغيير سياسة الدعم بين اللاجئين السوريين بحيث تدعم وزارة الصحة بدلاً من الجمعيات الأهلية والمستشفيات الخاصة. هذا هو الخيار الذي يجري مناقشته. نحن نعلم جميعًا أن هذه أزمة طويلة الأمد وأن مجرد الاستمرار في تمويل المستشفيات الخاصة والجمعيات الأهلية لن يكون الحل.”
في الأشهر الأخيرة، سعى لبنان، دون نجاح كبير، للحصول على تمويل متزايد من المجتمع الدولي. الاجتماع الأخير في باريس لـ مجموعة الدعم الدولية للبنان حقق العديد من التصريحات الداعمة، ولكن القليل من التعهدات الحقيقية.
ما إذا كنا سنرى المستشفى العام اللبناني الأول ينهار في السنوات القادمة يعتمد على الأرجح بشكل أقل على أفعال الحكومة الجديدة في بيروت من تلك الموجودة في الخارج. بينما يمكن للحكومة اللبنانية أن تبذل المزيد لتخفيف الشكوك من خلال قمع الفساد وعدم الكفاءة، في النهاية، هناك حاجة لمزيد من التمويل من المصادر الخارجية للحفاظ على دقات قلب نظام الرعاية الصحية.
