لقد تم وصف هذا الوباء بأنه وصف كأزمة الصحة العالمية المميزة في عصرنا. الفيروس التاجي المستجد أو SARS-CoV-2 هو سبب مرض تنفسي قاتل يسمى COVID-19، ويؤثر حاليًا على جميع القارات، باستثناء القارة القطبية الجنوبية. على مستوى العالم، وفي وقت كتابة هذا التقرير، أصاب الفيروس أكثر من 5 ملايين شخص وتسبب في أكثر من 300,000 وفاة. منذ بدء الوباء، تسابق العلماء لتطوير لقاح، وسارعت العديد من الدول لتنفيذ تدابير غير دوائية للعامة (مثل الإغلاق المحلي والوطني، وإغلاق المؤسسات الأكاديمية، والتباعد الاجتماعي والبدني واسع النطاق) لتباطؤ انتشار الفيروس. ومنذ منتصف مارس، كان المدير العام لـ منظمة الصحة العالمية (WHO) الدكتور تيدروس أدهانوم غيبريسوس يركز على أهمية الفحص، الفحص، والمزيد من الفحص. بما أن الإغلاقات لا يمكن أن تستمر إلى الأبد (لأسباب اجتماعية واقتصادية ونفسية)، يجب أن تكون زيادة الفحص، والعزل، وتتبع المخالطين للحفاظ على المنحنى المسطح في لبنان (التقليل من نقل الفيروس لضمان عدم ارهاق المستشفيات) جزءًا من استراتيجية خروج وطنية شاملة.
ومع ذلك، لا يوجد اختبار يناسب الجميع. هناك أنواع مختلفة من الاختبارات، وكذلك طرق مختلفة للفحص. سياسات الفحص، التي تختلف من بلد إلى آخر وداخل البلدان بمرور الزمن، تحدد أيضاً وظيفة ونتيجة إجراءات الفحص. في المراحل الأولية من الوباء في لبنان، على سبيل المثال، كان التركيز على اختبار الأفراد الذين يظهرون أعراضًا فهم كبار السن، الأفراد الذين يعانون من أعراض شديدة أو القادمين من دولة مصابة، أو أولئك الذين ربما واجهوا حالة مؤكدة. كان هدف هذا الفحص المستهدف هو تحديد وعزل الحالات ومخالطيهم لقمع انتقال العدوى. في أوائل أبريل، وسعت الحكومة اللبنانية قدرتها على الفحص، وتم إضافة خمسة عشر موقعًا إضافيًا للاختبار إلى مستشفى رفيق الحريري الجامعي (RHUH)، المركز الحكومي الأساسي والوحيد الذي يقدم خدمات الاختبار المجانية منذ بداية الوباء. في 5 أبريل، بدأ لبنان المرحلة الأولى من إعادة المواطنين اللبنانيين العالقين في الخارج، وبدأت بطبيعة الحال أعداد الاختبارات في الزيادة (مع تذبذبات يومية في أعداد الاختبارات). تصدر تقارير رسمية يومية توثق نتائج المقيمين مقابل العائدين المغتربين بشكل منفصل لمراقبة عدد “الحالات المستوردة” في مقابل “الحالات المحلية”، التي تعد مؤشرًا أكبر على الانتقال المحلي (على الرغم من أن العبء على قدرة الرعاية الصحية المحلية مرتبط بالعدد الكلي للحالات المصابة، بغض النظر عن المصدر). في 20 أبريل، بدأت وزارة الصحة العامة بعمليات مسح السكان أو ما أسموه “الاختبار العشوائي” (على الرغم من أنه ليس عشوائيًا فعليًا، انظر أدناه) في مناطق مختلفة من لبنان. كان الفحص العام المفتوح خطوة نحو تحديد الحالات غير العرضية (أولئك الذين ينشرون الفيروس دون إظهار أعراض). مع تخفيف الإجراءات القسرية تدريجيًا منذ 27 أبريل واستمرار إعادة المغتربين، فلا يجب أن يكون مفاجئًا إذا بدأت أعداد الحالات المؤكدة الجديدة في الازدياد مرة أخرى (خاصة إذا لم يتم وضع المشتبه بهم في الحجر الصحي، ولم يكن الناس يمارسون التباعد الاجتماعي). مع رفع القيود، أصبح دور الفحص الجماعي أكثر أهمية للتحكم في وانتشار الفيروس. مع وضع ذلك في الاعتبار، ماذا نحتاج أن نعرف عن الفحص؟
الفحص الجماعي الحالي ليس جماعياً بما يكفي
اعتبارًا من 22 مايو، أجرى لبنان حوالي 60,000 اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) في عدد يقدر بـ 6 ملايين نسمة، أي حوالي 10,000 اختبار لكل مليون. على الرغم من تحسن القدرة على الفحص في البلاد بشكل كبير واقتراب نسبة العدد الكلي للاختبارات المنفذة حتى الآن لكل مليون نسمة إلى المعدل العالمي (10,500 لكل مليون)، إلا أنها لا تزال بعيدة عن النسب المحسوبة لدول أخرى مثل الإمارات العربية المتحدة المجاورة، والتي لديها نسبة أعلى بخمسة عشر ضعفًا (150,000 اختبار لكل مليون، من بين أعلى النسب عالميًا). عدد الاختبارات اليومية المنفذة في لبنان متغير، وأقل عمومًا في عطلة نهاية الأسبوع، ومتوسط 1,400 اختبار يوميًا في الأيام العشرة حتى 22 مايو (على الرغم من عدم وجود هدف رسمي، اقترح الخبراء المحليون الحاجة إلى 2,500 إلى 3,000 اختبار يوميًا في لبنان).
الفحص العشوائي الحالي ليس عشوائيًا كما يبدو
يمكن إجراء فحص السكان على مجموعة من الأشخاص “المنتقين ذاتيًا” أو “عشوائيًا”. عندما يختار مجموعة من الأفراد أن يتم فحصهم، بغض النظر عن أعراضهم أو مخالطتهم، سيشكلون عينة منتقاة ذاتيًا أو عينة متحيزة من السكان الذين جاؤوا منهم (جاؤوا لأسباب شخصية). ستظل الغالبية من تلك الشعب غير مفحوصة، وضمن تلك المجموعة، قد لا يُقدم بعض الحالات المشتبه بها لأسباب مختلفة تشمل الوصول (معظم المراكز في المناطق الحضرية)، التكلفة (الاختبار مجاني في RHUH فقط، ويكلف 150,000-200,000 ليرة لبنانية في المراكز الأخرى)، الوصمة (الخوف من وصفهم)، أو ببساطة عدم الحاجة المدركة (حالة بدون أعراض). هذا هو ما يهدف إليه الاختبار العشوائي لحله. معيار القاموس لتحديد اختيار العينة عشوائيًا سيكون “بدون هدف محدد، توجيه، قاعدة، أو طريقة”. هذا بعيد عن التعريف الوبائي لأخذ العينات العشوائية، الذي هو منهجي للغاية. في أخذ العينات العشوائية، يتم تحديد مجموعة من الأشخاص (يمكن أن يكونوا من سكان منطقة معينة)، ولكل مقيم احتمال معروف وغير صفري ليكون مختارًا. عندما تخضع عينة عشوائية لاختبار COVID-19، يمكن عندها استنباط نسبة الإيجابية لتمثيل نسبة الأشخاص المتأثرين في تلك المجتمع (مع خطأ معياري معين). هذا ليس هو الحال مع النسبة المشتقة من العينات المنتقاة ذاتيًا التي تمثل فقط الجزء الذي يظهر. عندما تكون قدرة الفحص محدودة، يكون الفحص المستهدف أكثر تبريرًا لتحديد الحالات، وتتبع الاتصالات، وكبت الانتشار. ومع ذلك، بدون الفحص العشوائي، لا يمكن لعلماء الأوبئة والمسؤولين عن الصحة العامة في لبنان إلا وضع فرضيات أو التنبؤ (من خلال النماذج الرياضية) لكن لا يمكن أبدًا معرفة معدل الإصابة الفعلي بالفيروس (أو معدل الوفيات الفعلي) في البلاد. قد يتم إجراء الفحص العشوائي على نطاق وطني، ولكن وسط الموارد المحدودة، يمكن أن تبدأ في الحدوث في مناطق أو تجمّعات مختارة، أو مجموعات مستهدفة قد تعتبر الأكثر عرضة مثل الكبار في السن أو الأشخاص ذوي الحالات المزمنة، أو تلك المجموعات التي تكون حالاتها أقل معروفة للسلطات، مثل الأشخاص الذين يعيشون في المناطق الريفية أو مخيمات اللاجئين.
الاختبارات المختلفة تروي قصة مختلفة
المركز الأمريكي للتحكم بالأمراض والوقاية منها (CDC) يدرج حاليًا نوعين من الاختبارات لCOVID-19: اختبار فيروسي تشخيصي واختبار الأجسام المضادة. الاختبار التشخيصي الأكثر شيوعًا هو الاختبار الجزيئي (RT-PCR) (يعتمد عادة على مسحة الأنف أو الحلق) الذي يحدد العدوى النشطة (الأشخاص الذين هم مصابون في وقت الاختبار). تحديد وعزل حالات COVID-19 النشطة وتتبع مخالطيهم ضروري لتوفير العلاج للمصابين وتقليل انتقال الفيروس من المصابين إلى آخرين. ومع ذلك، لا يمكن للاختبار RT-PCR لاحقًا أن يخبرنا إذا كان الشخص قد أصيب في الماضي (وتعافى) ولا يضمن المناعة المستقبلية. يعتبر اختبار RT-PCR عامًا دقيقًا للغاية ولكن تم الإبلاغ عن خفض مستوى الإيجابيات الكاذبة لأسباب مختلفة (على سبيل المثال، لم تؤخذ المسحة أو لم تخزن بشكل كافٍ). اختبارات المصل (أو اختبار الأجسام المضادة على الدم المسحوب) تكشف الأشخاص الذين أصيبوا في الماضي وتعافوا (ويمكن أحيانًا تطوير استجابة مناعية). يمكن لاختبار مصل أن يوفر نظرة عن تطور الوباء وما إذا كان الخط الوسط لـ المناعة الجماعية قد تحقق. الفحص السيرولوچي في لبنان لم يُعترف به بعد. إدارة الغذاء والدواء الأميركية (FDA) تصف اختبارات تشخيصية جديدة أخرى مع مجموعاتها من الفوائد والقيود (على سبيل المثال، اختبار مستضد سريع وفوري؛ اختبارات جمع منزلية). بجانب الاختلافات في فائدتها، الاختبارات الحالية تتنوع أيضًا في توفرها وتكلفتها وكيفية أخذ العينة، والوقت اللازم للحصول على النتائج مرة أخرى، وتستمر هذه الجوانب في التطور بينما يعمل مطورو الاختبارات لتبسيط عملية الفحص.
الأمر يعود إلى أن يتم حسابه
في النهاية، إذا لم تقم بحسابه، فإنه لن يُحسب. يتيح لنا الرصد الوبائي لـ COVID-19 فهم الديناميكيات المحلية للفيروس وتقييم احتواء الانتشار وإجراء التنبؤات. كما تُعلم بيانات الرصد السياسات المحلية والتدخلات وتتيح لأصحاب المصلحة إعادة تقييم قراراتهم باستمرار. اعتبارا من 22 مايو، سجل لبنان 1086 حالة مؤكدة لـ COVID-19 و26 وفاة، وقد تم تسطيح المنحنى الوبائي حتى الزيادة في الحالات التي بدأت في أوائل مايو. بالطبع، تكون الاستنتاجات صالحة بقدر الأرقام – وعادةً ما تعتمد على نتائج الحالات المعروفة عبر الفحص المستهدف. على افتراض عدد أعلى بكثير من الحالات الغير مكتشفة والغير عرضية في المجتمع (وهو على الأرجح الحال في لبنان)، يعد الفحص الضخم والمراقبة الوبائية جزءًا لا يتجزأ من متابعة الانتشار الفعلي للفيروس في المجتمع ومنع انتقاله من الأشخاص الغير عرضيين إلى الأفراد الأكثر عرضة.
قد يكون الفحص العمود الفقري ولكن لا يفيد بمفرده
الفحص جزء من استراتيجية شاملة لتحديد الحالات، وتتبع مخالطيهم، وعزلهم لأغراض احترازية. الفحص وحده لا يفيد وتتبع المخالطين بدون خطة فعالة لحجر الحالات الإيجابية/عزل الحالات المشتبه فيها لا يفيد بالمثل. في وقت كتابة هذه السطور، 53 في المئة من الحالات في لبنان ناتجة عن مخالطة حالة مؤكدة؛ وعلاوة على ذلك، 3 بالمئة لديهم مصدر غير معروف. استراتيجيات الفحص الشامل لـ COVID-19 لقد وصفت بأنها مركزية لرفع قيود الاحتواء، مما يستلزم معالجة قيود القدرات واللوجستيات بصورة ملائمة.
بينما نتعلم كيف نتعايش مع COVID-19 في هذا الوضع الطبيعي الجديد، يجب علينا أن يكون لدينا بالتوازي خطة لتجنب الوصول للأوج الجديدة والحفاظ على معدلات العدوى مكبوتة لتجنب إرهاق نظام الرعاية الصحية. هذا حتى يتم العثور على لقاح أو علاج فعال. يجب أن تستمر الفحوصات الجماعية (على الأقل المستهدفة، وفي أفضل الأحوال مستهدفة وعشوائية) وتتحسن بشكل كبير في العدد والتوزيع لبناء نظام معلومات أفضل وشفاف حول وجود وتوزيع وانتقال COVID-19 في البلاد ومجتمعاتها المختلفة. في 22 مايو، سجل لبنان 62 حالة (59 محلية و3 مغتربين)، وهو أعلى عدد تم تسجيله في المحليين منذ بدء الوباء (بنسبة إصابة 3 بالمئة نظرًا لأنه تم إجراء 2,100 اختبار). مع تخفيف الإجراءات في الوقت الحالي، واستئناف الأنشطة الاقتصادية، وإعادة المغتربين، وإمكانية إعادة فتح الحدود الأرضية ومطار بيروت الدولي، يحتاج لبنان إلى استراتيجية وطنية وربما تدابير محلية إضافية تأخذ في الاعتبار الخصائص المميزة للبلاد (الموارد المحدودة والأزمة الاقتصادية الحالية). يجب أن تكون هذه الإستراتيجية مدعومة بالأدلة، مكونة منسقة، وتعكس جهدًا مشتركًا بين المسؤولين الحكوميين من الوزارات المختلفة، وعلماء الوبائيات المحليين العاملين على COVID-19، وأصحاب المصلحة الآخرين. وإلا، فإننا نخاطر بالعودة إلى المربع الأول.
