تم تخصيص العديد من الأعمدة الصحفية للنزاع السوري وأزمة اللاجئين الناتجة عنه، والتي تأثرت بها البلدان المجاورة بشكل خاص مثل لبنان. القليل من الناس يعترف بالدور الفاعل الذي لعبه النظام الصحي في لبنان لمواجهة هذه الأزمة. لقد أثبت هذا النظام الذي تم تجاهله تاريخياً بقدرته على الصمود، وحتى أنه توسع في القدرات التي كانت سابقاً ضعيفة، على مدار السنوات السبع الماضية.
تم تسليط الضوء على صمود النظام الصحي اللبناني في أبحاث حديثة. نُشرت ورقة حول الحوكمة التعاونية لقطاع الصحة في لبنان في مايو 2018، وكانت نتاج شراكة بين منظمة الصحة العالمية، والجامعة الأمريكية في بيروت (AUB)، ووزارة الصحة العامة (MoPH). وجدت الورقة أن “قطاع الصحة في لبنان أظهر تقدمًا ملحوظًا على مدار العشرين عامًا الماضية”، وأن إنجازات اللبنانيين في تعبئة الموارد الصحية “فاقت ما كان يمكن توقعه بالنظر إلى تاريخ البلاد والجغرافيا السياسية الأخيرة.”
قبل عامين، درست دراسة أكاديمية أداء النظام الصحي اللبناني خلال سنتي ذروة الأزمات بعد أن تدفقت اللاجئون السوريون في منتصف 2012 إلى مستويات لا يمكن تخيلها سابقاً. بمراجعة ردود النظام الصحي في السنوات 2013 و2014، خلصت الدراسة إلى “أن النظام الصحي اللبناني كان مرناً، حيث استطاعت مؤسساته أن تحافظ على أدائها خلال الأزمة وبل وحتى تحسينه”. وأخذ مؤلفو هذه الدراسة، وهم من الخبراء اللبنانيين والدوليين، تعريفهم للمرونة في الرعاية الصحية على أنها “قدرة النظام الصحي على امتصاص الصدمات الداخلية والخارجية والحفاظ على المؤسسات الصحية الوظيفية مع استمرار الإنجازات.”
وليد عمار، المدير العام لدى وزارة الصحة العامة وأستاذ في الجامعة الأميركية في بيروت، كان أحد المؤلفين المشاركين في هذه الدراسة. أكد لعلاقات تنفيذية في يوليو أنه منذ نشر هذا البحث في نهاية 2016، استمرت الأمور في الاتجاه نفسه: “منذ نشر هذه الورقة حتى الآن، لا تزال جميع المؤسسات الصحية، الخاصة والعامة، تعمل، ومؤشراتنا في لبنان لا تزال تتحسن.”وأشار إلى أن السنوات الأخيرة كانت بمثابة اختبار حقيقي للنظام الصحي الوطني، مما جعله أكثر دلالة على مرونته. “إذا كان بإمكانك التنبؤ بشيء ووضع خطة للتعامل معه، فهذا جزء من قدرتك على التخطيط لمواجهة التحديات المتوقع
ة. المرونة هي عندما يحدث شيء غير متوقع، وهذا ما حدث مع اللاجئين السوريين”، يقول عمار.
في السعي لتقييم النظام الصحي اللبناني لجودته العامة ولمرونته في مواجهة أزمة اللاجئين، ينبغي ملاحظة أن جميع التقييمات الأكاديمية للنظام المذكورة حتى الآن اعتمدت على التعاون أو التأليف المشترك مع الجهات المعنية، ولا سيما المدير العام لوزارة الصحة العامة عمار. ولكن على الرغم من الشكوك التي قد تنشأ بسبب هذه القصة الوطنية النادرة للنجاح، إلا أن البرهان يظهر بشكل واضح.
تصبح قصة النجاح أكثر إقناعًا عندما يتقدم المرء بالأدلة والشهادات من المؤسسات والأشخاص الذين يتعاملون بشكل مباشر مع إدارة الرعاية الصحية للاجئين، مثل مفوضية الأمم المتحدة لشؤون اللاجئين (UNHCR) والمنظمات غير الحكومية التي تركز على الصحة.
الرعاية الصحية المتاحة
وفقًا لمسؤول الصحة العامة في مفوضية الأمم المتحدة لشؤون اللاجئين، جاكوب أنهم، فإن سجلات المنظمة لاحتياجات اللاجئين السوريين الطبية تستند إلى استطلاعات المفوضية التي تُعرض في التقرير السنوي لتقييم ضعف اللاجئين السوريين في لبنان (VASyR). يقول أنهم للعلاقات التنفيذية: “الاتجاه في عدد اللاجئين الذين يحتاجون إلى خدمات طبية وعدد الذين يستطيعون الحصول عليها مستقر نسبيًا.”
يشرح أنه في عام 2017 تحسن عدد اللاجئين في لبنان الذين قالوا إنهم بحاجة وتمكنوا من تلقي رعاية طبية في مجال الرعاية الصحية الأولية (PHC) إلى 89% مقارنة بـ 84% في عام 2016. وأضاف أن الأرقام كانت “أقل قليلا” للرعاية الصحية الثانوية، لكن أربعة من كل خمسة لاجئين قالوا إنهم حصلوا على الرعاية في المستشفيات عندما احتاجوا إليها.
التطورات في النظام الصحي اللبناني مؤكدة من قبل مؤسسة ميريو، وهي منظمة فرنسية تركز على الرعاية الصحية. تقول ممثلة المؤسسة في لبنان، جوزيت نجار-بيل، “الأزمة وتحديد الردود في لبنان لا يمكن مقارنتها بدول أخرى بطولها وخصوصياتها. النظام الصحي هنا في عملية تكيف. مقارنةً بمكانه السابق، سعى إلى معالجة القضايا التي ظهرت، مع التمويلات المتاحة.”
وفقًا لنجار-بيل، فإن مؤسسة ميريو نشطة بشكل رئيسي في مجال بناء القدرات. وتشمل مهامها البحث في مكافحة الأمراض المعدية، وبناء نظامي لسبل التشخيص، ومشاركة المعرفة والمعلومات.
لتسليط الضوء على أن النظام الصحي اللبناني تمكن حتى الآن من تجنب الأوبئة بين اللاجئين والسكان اللبنانيين المعرضين للخطر، تؤكد نجار-بيل الدور المهم الذي لعبه تعزيز شبكة الرعاية الصحية الأولية بعد بداية أزمة اللاجئين السوريين. تخبر علاقات تنفيذية أن تحليل العوامل وراء هذا التحكم في التفشي الخطير وتجنب الأوبئة مهمة معقدة؛ كما تقتبس مرونة النظام ومرونة العاملين في القطاع الصحي في لبنان. “عند ملاحظة هذه الأزمة من وجهة نظر شخص خارج البلاد، وأيضًا كلبناني غادر البلاد وعاد، لا يمكنكم القول سوى أن بلدًا مثل لبنان فقط يمكنه أن يتحمل هذا الوضع ويبقى هادئًا.”
التعليقات من الأشخاص والمؤسسات الذين هم شركاء عن بُعد في النظام الصحي اللبناني تدعم مفهوم أن المستشفيات اللبنانية ومراكز الرعاية الصحية الأولية – مؤسسات تديرها منظمات غير حكومية وجمعيات خيرية، وكذلك تلك التي تملكها وتديرها وزارة الشؤون الاجتماعية – تمكنت من التعامل بفعالية مع الطلبات المتزايدة على مدى الست سنوات الماضية من الاحتياجات الواسعة والمكثفة. علاوة على ذلك، فإن قدرة اللاجئين السوريين في لبنان على الوصول إلى الرعاية في المستشفيات ليست مرتبطة بوضعهم القانوني؛ وفقًا لتقييمات المفوضية العليا لشؤون اللاجئين، فإن العائق في الوصول إلى الرعاية الصحية الثانوية هو التكلفة – وهو نفس الحاجز الذي يجب على السكان المحليين تجاوزه للوصول إلى الرعاية في المستشفيات.
خلال الأزمة، استمرت قدرات شبكة الرعاية الصحية الأولية اللبنانية في التحسن، وتم تعزيز شبكات الرعاية الصحية في البلاد بشكل إضافي بالتعاون المتزايد بين المنظمات غير الحكومية في لبنان والمجتمع المدني الدولي. نمت شبكة الرعاية الصحية الأولية من حالة عدم التنظيم منذ تأسيسها في منتصف التسعينيات، حيث صممتها وزارة الصحة العامة لتكون حجر الأساس لنظام صحي يركز على مساعدة اللبنانيين الأكثر فقراً. من خلال التعاون الفعال مع المنظمات غير الحكومية المحلية، نمت شبكة وزارة الصحة العامة من 29 منشأة للرعاية الصحية الأولية في عام 1996 حتى 85 منشأة في 2005 – وهو عدد تضاعف تقريباً ليصل إلى 220 مركزاً بحلول الوقت الحالي.
علاوة على ذلك، وفقًا لهالة أبو فرحت،ضابط الصحة العامة في وحدة التنسيق بين الوكالات للمفوضية، الآن هناك شبكة كبيرة ومستقرة بشكل متزايد من المنظمات الدولية والوطنية المشتركة في جهود مساعدة المفوضية، بما في ذلك حوالي 50 منظمة أعربت عن اهتمامها بالحصول على تمويل في إطار خطة الاستجابة لأزمة لبنان (LCRP). وتوضح: “العديد من هذه المؤسسات تعمل في مجال الصحة أو مهتمة بالتوسع في خدماتها الصحية الحالية للاجئين في لبنان. هم مهتمون بطلب التمويل والاتصال بالمانحين، ولكن في عام 2017، من بين جميع المؤسسات، حصل 31 شريكًا على التمويل”.
شراكة وثيقة
تقول أبو فرحت إن مجموعة المنظمات غير الحكومية هذه يمكن الاعتماد عليها وموثوقة. وتوضح: “أصبحت الشبكة مستقرة إلى حد كبير في الحجم. في كل عام، نسمع عن شراكات جديدة مع المنظمات غير الحكومية، لكن الشركاء التقليديين هم الذين كانوا يعملون باستمرار على مدى الأربع إلى خمس سنوات الماضية.”
تساهم هذه الاستقرار المتزايدة في الاستمرارية وفي تطور تقديم الرعاية الصحية لهؤلاء السكان الضعفاء للغاية. تقول أبو فرحت إن التعاون بين وزارة الصحة العامة والمنظمات غير الحكومية قد أتاح أيضاً فوائد أخرى، بما في ذلك إضفاء الطابع الرسمي على برنامج اعتماد الرعاية الصحية الأولية، والاستثمارات في التدريب وبناء القدرات. ومع ذلك، تشير إلى أن مثل هذه التحسينات قد لا تكون مرئية بشكل كبير في المقارنات القصيرة الأجل، بين فترات تمتد من بضعة أشهر إلى سنة.
وتقول: “أود أن أقول إن النظام قد تحسن كثيرًا على مر السنوات. لقد تطور بشكل كبير ووزارة الصحة العامة كانت في طليعة هذا التطور”. وتشير بشأن التعاون مع المنظمات غير الحكومية إلى أن “وزارة الصحة لديها عقلية مختلفة تمامًا عن الوزارات الأخرى، من خلال الاعتراف بأن الشراكات مع المنظمات غير الحكومية تسمح لهم بالعمل.” وبين سطور هذه التقييمات، قد يظن المستمعون أنهم يكتشفون رسائل غير معلنة بأن النظام الصحي اللبناني لا يزال عرضة للتأثر بالمصالح الحزبية والأساليب السياسية غير المثلى، لكن قدرته على تجاوز هذه القيود متقدمة مقارنة بغيره من المؤسسات.
العديد من المشاكل التي لا تزال قائمة في مجال رعاية الصحة للاجئين تعكس المشاكل التي تؤثر على السكان اللبنانيين، لكن بحدة إضافية. بالنسبة لكلا المجموعتين، التكلفة هي العقبة الرئيسية. يوضح أنهم أن المفوضية اضطرت لاتخاذ قرارات صعبة بخصوص العناية في المستشفيات للاجئين السوريين: “لقد اضطررنا إلى تحديد الأولويات عند إعداد برنامج خدمات الرعاية الصحية المتخصصة في المستشفيات،” يقول. “قررنا إعطاء الأولوية للولادات، أي الرعاية الولادية، وعلاج الحالات الطارئة المهددة للحياة أو الحالات التي قد تؤدي إلى الإعاقة. في حالة بعض الحالات التي تهدد الحياة، مثل الفشل الكلوي أو السرطان الذي يتطلب علاجًا طويل الأجل ومكلفًا، تم اتخاذ قرار بعدم دعم هذا. لذلك، كان علينا أن نطلب من المجتمع الدولي ومنظمات غير حكومية أخرى التدخل بتمويل.”
في الممارسة العملية، هذا يعني أنه للسنة الحالية، تم تقديم طلب إلى المفوضية لتوفير 67 مليون دولار لتمويل الرعاية الصحية في لبنان. من هذا الطلب، الذي سيساهم في الميزانية الكلية للعام 2018، “تم توفير 18 مليون دولار حتى الآن، مما يترك فجوة قدرها 49 مليون دولار”، قالت المتحدثة باسم المفوضية ليزا أبو خالد لعلاقات تنفيذية في أوائل يوليو. وعلاوة على ذلك، عندما يتم تأهيل فجوة التمويل وفقًا لما هو عاجل لتغطية مستويات المساعدة الدنيا لضمان الوصول إلى الرعاية الصحية المنقذة للحياة حتى نهاية ديسمبر، فإن الحاجة، وفقًا لأبو خالد، هي 28 مليون دولار.
عند الأخذ في الاعتبار البعد الزمني لعملية الحصول على تمويل المانحين، فإن التوقعات لعام 2018 لا تختلف كثيرًا عن العام السابق، عندما تلبية الاحتياجات التمويلية وصلت إلى نسبة 80 في المئة، يوضح أنهم. لكن العملية تبدو على الأقل وكأنها تمرين في إحداث ضغوط مفرط. “إنها انطباعي أننا نعض أظافرنا كل عام ونتساءل عما إذا كنا سنحتاج إلى إجراء تخفيضات شديدة في برامجنا بحلول سبتمبر، لكن في نهاية العام، كنا دائمًا قادرين على توفير مستوى كافٍ من الرعاية،” يقول.
كما تشير أبو فرحت، مع ذلك، لا يغطي هذا الطلب جميع احتياجات الصحة التي تراها المجتمع في المنظمات غير الحكومية. “علينا أن نكون مدركين أن المفوضية لا تغطي كل شيء. من منظور الوكالات المشتركة، تبدو الأمور مختلفة قليلاً، لأن المجموع الكلي الذي طلبناه لعام 2018 هو 290 مليون دولار، منها 193 مليون دولار مطلوب للرعاية الصحية الثانوية و94 للرعاية الصحية الأولية. [يشمل هذا الإجمالي 67 مليون دولار التي تم تحديدها تحت ميزانية المفوضية العليا لشؤون اللاجئين ولكن تأخذ أيضاً في الاعتبار غسيل الكلى، وعلاجات السرطان، وظروف أخرى غير مغطاة من قبل المفوضية]”، تقول. تم تخصيص 2 مليون دولار إضافية لتحسين التحكم في الأوبئة و500 ألف دولار لتحسين صحة الشباب. في حين تشمل هذه الطلبات تمويل مجموعات سكانية مختلفة، إلا أن الجزء الأكبر مطلوب للاجئين السوريين، الذين تعاني احتياجاتهم الصحية من نقص التمويل بشكل حاد، تضيف.
مرونة النظام الصحي في لبنان هي سرد يتكون من جزأين متداخلين. يسرد أحد الأجزاء قصة الأصول الصحية المملوكة من قبل جهات متنوعة، من الشركات الربحية الخاصة إلى المؤسسات غير الربحية إلى القطاع العام، التي قدمت خدمات متميزة لكل من السكان اللبنانيين واللاجئين السوريين. يكشف الجزء الثاني من السرد أن النظام لا يزال يتعثر بسبب المصالح الخاصة والتقاطعات، والأهم من ذلك أن متطلبات التمويل الشامل تفوق بكثير الوسائل المتاحة لتوفير الرعاية الصحية اللازمة لكل المحتاجين، من أي جنسية، في لبنان. هذا الأمر يجعل من أداء ومرونة النظام الصحي الحالي مفاجأة كبيرة، في جهوده لتوفير الرعاية للفقراء اللبنانيين واللاجئين على حد سواء.
