في السطر الافتتاحي من ورقة الخبيرة الأمريكية في الاقتصاد والصحة العامة سيلما جي. موشكين بعنوان “نحو تعريف لاقتصاديات الصحة”، أشارت إلى عاملين يشكلان القضية الصحية: التقدم التكنولوجي وزيادة متوسط العمر المتوقع. كان ذلك في عام 1958، بعد بضع سنوات من أول موجة من التطعيمات الجماعية في الولايات المتحدة باستخدام لقاح شلل الأطفال الذي طوره جوناس سولك، مما رفع الآمال في أن البشر يمكنهم التغلب على الأمراض التي كانت تأرقهم لآلاف السنين. كان شلل الأطفال أحد أكثر الآفات المخيفة للأطفال لمائتي عام قبل إدخال اللقاح.
خلال الستة عقود الماضية منذ أصبحت اقتصاديات الصحة تخصصًا في العلوم الاقتصادية، تشكلت وأعيد تشكيل قصة صحة الإنسان باستمرار. تم تعزيز الصحة، ومعها الحياة، من خلال تحسين أو تقديم علاجات جديدة تمامًا استنادًا إلى الاكتشافات العلمية الطبية. تم إعادة رسم خارطة الوجود الفاني بفضل الزيادات في متوسطات العمر المتوقع، والتي بدورها دفعتها التحسينات العديدة في مجالات التطعيمات والنظافة، سلامة الأغذية وأمن الغذاء، الأمان الاجتماعي، التغذية والعافية، حماية حقوق الإنسان، وتقليل العنف السياسي.
بدءًا من عام 2018، أصبحت زيادة متوسط العمر المتوقع والتحسينات المستمرة في التكنولوجيا الطبية ليست فقط معنا طوال ذاكرة معظم الناس الحية، بل إنها تصل إلى مستويات ليس لها سابقة تاريخية خارج القصص الخيالية والأساطير. لكن هاتين النعمتين من العصر الأنثروبوسيني أيضًا هما المحركان لعدد لا يحصى من القلق الشخصي بالإضافة إلى التحديات الفردية والنظامية. نحن الآن نقلق بشأن الأمراض التي في الماضي لم تكن لديها فرصة كبيرة للظهور لأن الحياة كانت عادةً تنتهي مبكرًا بسبب مليون عامل آخر. ومع وصول تكنولوجيا الرعاية الطبية إلى آفاق جديدة في قدرتها على علاج الأمراض، تواجه المجتمعات تحديات متزايدة لتوفيق متوسط العمر المتوقع والرعاية الصحية مع التمويل والاقتصاد.
حلول المعاشات والرعاية المصممة من قبل الدولة التي كانت تعمل في القرن التاسع عشر – عندما كان الفاصل الزمني بين نهاية حياة عمل الشخص ونهاية حياته (إلى حد كبير) الفيزيائية يتم قياسه غالبًا بالأسابيع والشهور – تصبح بشكل متزايد غير ممكنة في وقت يتم فيه حساب مثل هذه الفترات الزمنية في المتوسط بالسنوات والعقود. شبكات الأمان في الرعاية الطبية – والتي كانت تستند إلى التأمين الجماعي الإلزامي وعملت عندما كانت الإجراءات الجراحية، على الرغم من أنها بدائية بمعايير اليوم، تكلف مئات الدولارات أو بضعة آلاف – الآن يتم انتزاعها إلى ما هو أبعد من حدودها، حيث تتطلب كل من الأمراض المزمنة الشائعة مثل السرطان والاضطرابات العصبية العضلية النادرة علاجات تصل إلى آلاف الدولارات شهرياً للأدوية المتقدمة في علم الأورام إلى ما يصل إلى مليون دولار سنوياً لعلاج رضيع مصاب بشلل عضلي شوكي.
في سياق الاقتصاد اللبناني – مع مراعاة أنه رغم الحب الوطني للشكوى الاقتصادية، لبنان في الشريحة الدخل الأعلى المتوسطة، في النصف الأعلى من الدول من حيث الناتج المحلي الإجمالي – المشكلة هي نفسها كما في العديد من المجتمعات ذات الدخل الأعلى والمتوسط: كيفية تمويل العلاجات المتاحة في البلد ولكن أصبحت بالكاد ميسورة للأفراد أو الأسر أو الدولة. وكما يرى وليد عمار، المدير العام لوزارة الصحة العامة، المشكلة تبدأ مع الأدوية المكلفة. “نحن نواجه الآن عددًا متزايدًا من الأدوية الباهظة الثمن التي يجب على المرضى تناولها أحيانًا مدى الحياة. ما يعنيه ذلك للعديد من البلدان هو أن [مسؤولي الصحة العامة] يضطرون للنظر في الموارد [المالية] المتاحة وعليهم أن يقرروا على أساس ما هو متاح كيف يمكنهم تقديم خدمات تعود بأكبر فائدة للسكان”، يقول عمار.
مصالح معقدة/متنافسة
بالإضافة إلى تضمين موظفي الصحة العامة الذين يتعين عليهم إدارة موارد نادرة بصورة أكثر أو أقل لتحقيق أفضل فائدة لأكبر عدد من المواطنين، تشمل الواقع لأي نظام صحي يعمل تحت ندرة المرضى الذين يحتاجون إلى رعاية طبية كأصحاب مصلحة لديهم مصالح خاصة وربما متطرفة. يميل الأشخاص الذين تم تشخيصهم بمرض خطير بشكل مفهوم إلى أن يكونوا يائسين بما فيه الكفاية للتمسك بأي وعد بعلاج جديد غير مختبر بغض النظر عن تكلفة العلاج أو فعاليته المثبتة.
الأطراف الأخرى في المعادلة الصحية المعقدة متورطة في التأثير على اختيارات المرضى – في شكل الأطباء، الذين يتأثرون بدورهم بحاملي المصالح التجارية، مثل الشركات المصنعة للأدوية. في هذا السيناريو، لا يمكن تجنب الاحتكاك بين المصالح العامة والخاصة في لبنان تمامًا كما هو الحال في أي مكان آخر.
لكن هناك بعض الخصوصيات الإضافية التي يجب ملاحظتها في نظام الصحة اللبناني، بدءًا من التدخل السياسي. “الأدوية الجديدة لا تأتي غالبًا بما يكفي من الإثباتات [ليتم قبولها من قبل لجنة الطب في وزارة الصحة العامة المكونة من أساتذة مؤهلين تأهيلًا عاليًا] في حين أن لديك غالبًا أدلة تظهر أن الأدوية الأرخص التي تم اختبارها جيدًا تحقق تحسنات،” يقول عمار. “هذه مشكلة رئيسية حيث يخبر السياسيون ناخبيهم، “نعم، لديك الحق في الحصول على هذا الدواء،” لكن في الواقع، لا، ليس لديهم الحق في أن يتم تمويل هذا الدواء من قبل المجتمع. الناس يظنون أن لديهم حقًا، ثم لا يكونون سعداء إذا قيل لهم أنهم لا يستطيعون الحصول على دواء من وزارة الصحة العامة. من ناحية أخرى أيضًا، لا تخصص الحكومة ميزانية كافية إلى وزارة الصحة العامة.”
علاوة على ذلك، تحت ديناميكية الأصالة السياسية المتجذرة في لبنان بين السياسيين والجمهور، غالبًا ما يذهب المريض الذي وصف طبيبه له دواءً باهظ الثمن جدًا إلى الوزير. ثم قد يقوم الوزير بتوقيع أمر لشراء الدواء وبهذا الإجراء يساهم في استنزاف موارد وزارة الصحة العامة. “كل لبناني يمكنه إيجاد وسيلة للوصول إلى وزير. هذا يخلق [عجز] لأنني لا أملك المال لتغطية الآخرين إذا بدأت في تقديم الأدوية الباهظة الثمن لبعض الأشخاص،” يقول عمار. “ليس من السهل أن تشرح للشعب أن لدينا موارد محدودة وبالتالي يمكننا أن نوفر لهم رعاية جيدة ولكن ليس بالضرورة أن نقدم لهم أحدث الأدوية المتطورة للجميع.”
بينما تتفاعل جميع هذه العوامل في لبنان – مما يثير أحيانًا الجدالات حول الأدوية التي يحتاجها المريض والأدوية التي يجب على مؤمنه التجاري تغطيتها إذا كان لديه تأمين، أو أن وزارة الصحة العامة يجب أن توفر للأرامل اللبنانيين كدافع صحي أخير – فإن الوضع المحلي يدفع إلى أوج جديدة بشيء يمكن تعريفه على أنه محاباة معكوسة.
وفقًا لعمار، بذلت وزارة الصحة العامة كل ما في وسعها لتطوير وصول متساو ومركزي إلى النظام الصحي العام، مما يضمن أن الوزارة لديها على الأقل مكتب في كل منطقة، حيث يمكن للمواطنين الحصول على موافقة وزارة الصحة العامة إذا كانوا مؤهلين للحصول على التغطية. هذا يقضي بالتالي على الحاجة للسفر أو للحصول على توقيع النماذج من سلسلة من الكيانات الإدارية.
“عندما جعلنا النظام شفافًا وضمانًا أن الجميع متساوون وفقًا لقواعدنا، والتي تعني قواعد تغطية بنسبة 85 في المائة و15 في المائة مشاركة، ظننا أن الناس لن يحتاجوا إلى وسطاء،” يقول عمار. “إنهم لن يحتاجوا إلى طرق باب الوزير للحصول على الموافقات. لكنهم لا يزالون يسعون إلى التوسيط من الشخصيات السياسية، لأن الوزير يخبرهم،‘إذا جئت إلى مكتبي، أعطيك تغطية بنسبة 100 في المائة، ليس فقط 85 في المائة وفقًا للقواعد.’ لأننا تمكنا من مؤسساتية وحوسبة كل شيء ولدي نظام حيث يكون الجميع متساوون، لذا لا يحتاج الناس إلى مصلحة أحد للحصول على ما هو حقهم، الآن يسعى الناس للحصول على شيء إضافي.”
مخاوف القطاع الخاص واستراتيجيات التكيف
يبدو أنه باستثناء إعادة برمجة الجينوم الثقافي اللبناني، لا شيء سيردع الناس عن لعب ألعاب المحاباة وممارسة السياسة كرياضة وطنية، ولا يبدو أن كفاءة نظام الصحة اللبناني، رغم مكاسبه اللافتة في الماضي القريب، ستصل إلى مستويات مثلى – وهو مشكلة، حيث تتزايد تكاليف الرعاية الصحية بمعدل أسرع من نمو الناتج المحلي الإجمالي.
يؤكد جوزيف أبو شقرة، المدير العام لشركة الغلوب ميد لبنان، أن التكنولوجيا والمهارات الطبية المتاحة في لبنان تتبع دورة الابتكار السائدة للأجهزة الطبية والإجراءات المتقدمة في الاقتصادات المتقدمة وأسواق الرعاية الصحية الأفضل، ولكن التكلفة تصبح مرتفعة جدًا.
لتوضيح التكاليف الطبية المتزايدة، يخبر التنفيذ أن سعر الجراحة المغلقة للقلب اليوم يمكن أن يصل إلى ما بين 60,000 و70,000 دولار، مقارنة مع الجراحة المفتوحة للقلب منذ خمس سنوات التي كانت تكلفتها 20,000 دولار. وفقًا لأبو شقرة وخبراء آخرين في تمويل الصحة، فإن تكلفة صندوق بعض أدوية السرطان المتقدمة قد ارتفعت في السنوات القليلة الماضية إلى نطاق يتراوح من 5,000 إلى 11,000 دولار شهريًا، ما يعني خمس إلى عشر مرات إنفاقًا شهريًا أكثر من علاجات الإشعاعات الأقل فائدة قبل بضع سنوات.
إن الزيادات المفرطة في احتياجات التمويل المرتبطة بالمخاطر الطبية الشائعة مثل السرطان وأمراض القلب تقود حتمًا إلى استجابات من المؤسسات والشركات التي تتعامل مع إدارة وتمويل الرعاية الصحية. في السنوات الماضية، اعتمدت شركات التأمين – الأحزاب التجارية الرئيسية في مجال إدارة المخاطر الصحية – بشكل متزايد على شركات TPA لتحسين التكاليف ومعالجة الدفعات لمقدمي الرعاية الصحية مثل المستشفيات.
قضية الساعة
في التقاء المستجدات الطبية والضغوط المتزايدة في التكاليف، قد يظهر التصحيح التجددي للمزعجات (GR) كمسألة رئيسية تؤثر على الاتجاه المستقبلي لسلوك التأمين. ترحب الصناعة، ممثلة بجمعية شركات التأمين اللبناني (ACAL)، بتقديم الGR مؤخراً وتركز على الجوانب الإيجابية للنظام الجديد. “[GR] هو الاستجابة الصحيحة لمخاوف متأمنينا، خاصة الأشخاص في السن المتقدم،” يقول رئيس الجمعية ماكس زاكار للإدارة. “لديه أيضاً ميزة تعزيز ولاء المتأمنين، حيث إذا قرر العميل المغادرة المزود الحالي، سيتعين عليه الخضوع لإجراءات اكتتاب شاملة وتقييمات صحية جديدة.” ويشير إلى أن “جميع شركات التأمين في وضع يسمح لها بتقديم [السياسات مع GR]. إنه مجرد مسألة حساب القسط.”
ومع ذلك، يمكن لتقدير الأقساط الجديدة أن يترجم إلى تغييرات التي، في وجهة نظر جلوب ميد لبناني جوزيف أبو شقرة، سينعكس تأثيرها على السكان المتأمنين. “بالنسبة للمجتمع اللبناني، هناك جانب جيد وآخر سيء للتصحيح التجددي المضمون. من الج;د أن كل عضو في المجتمع سيكون له تجدد مضمون ولن يقال له أن هناك استثناء هنا أو أنه غير مغطى هناك. ولكن الجانب السلبي هو أن الحصول على تغطية طبية سيتكلف المتأمنين أكثر مما كانوا يدفعون. … بالتالي، ما سيكون جيدًا على جانب التغطية لن يكون سهلًا من حيث الأسعار.”
بينما تضيف القواعد الجديدة للتجدد المضمون، والتي تم تقديمها في أبريل، إلى السيناريوهات المعقدة لعدم اليقين في أفق الظروف المالية في النظام الصحي اللبناني، يتجه الأطراف الممولة للنظام إلى استراتيجيات يتوقعون أن تساعدهم على التعامل مع الواقع الجديد للGR. شركات التأمين التي تبتعد عن النهاية المعسرة للسوق، مثل لبانو-سويس التي كانت تقدم GR لمتأمينيها لأكثر من 20 عامًا، تسعى إلى تأكيد ميزتها التنافسية. في حدث كبير لإطلاق المنتج في أبريل، قال المدير العام لليبانو-سويس، لوسيان لطيف جونيور، لجمع من وسطاء التأمين والإعلام: “لقد اخترعنا الGR في لبنان.” قدمت الشركة باقة من “امتيازات حصرية” تدعى Health Plus لمتأمنيها، بسياسات من الدرجة A. ولكن بالإضافة إلى المراهنة على تعزيز السمعة من خلال تقديم فوائد مجانية لمتأمنيهم وقدمية مريحة، يسعى المؤمنون المتقدمون أيضًا إلى تعزيز المعادلة الصحية عن طريق توسيع تركيزهم على العافية والوقاية.
الاستراتيجية هي تعزيز العافية تحت مبدأ أن أي تحسن في سعي العملاء للعافية سيقلل من الحاجة إلى العلاجات الطبية وزيارات المستشفيات، ويكون مفيدًا لتكاليف التأمين الصحي. الجهود لزيادة الالتزام بالإستراتيجيات العافية والوقائية بين عملاء التأمين قد تجري لعدة سنوات، ولكن الوعي يبدو أنه ينتشر بشكل غير متساوي. “أعتقد أن بخصوص العافية والوقاية، النمو في السوق أبطأ من النمو في انتشار جراحات الآلات والعلاجات الطبية التقليدية، وأنه قد يستغرق وقتًا طويلًا للوصول إلى الأشخاص الأكبر سنًا وجعلهم يغيرون سلوكهم،” يقول أبو شقرة من جلوب ميد، حيث أن لبانو-سويس هو صاحب حصة كبيرة فيها. “تحتاج العافية والوقاية إلى مزيد من التسويق وبناء الوعي بين الشعب اللبناني. ومع ذلك، أنا واثق من أننا يمكننا تسويق العافية والوقاية بسرعة وبشكل جيد بين الجيل الأصغر سناً.”
قد تصل دفعات أقوى لإعادة تموضع التأمين الصحي كالمكون المالي الرئيسي في النظام الصحي الخاص في لبنان في المستقبل القريب إذا قامت المفوضة على التأمين نادين حبال – التي أصبحت الآن رئيسة مفوضية مراقبة التأمين بالوكالة بالاسم فقط – بتنفيذ خططها لفرض قواعد رأس المال المرتكز على المخاطر في قطاع التأمين والنظر في برنامج تأمين صحي وإعادة استثمار إجباري لتعزيز الجسد المالي المشترك للسكان.
مسألة أخرى، غير مالية، التي تعاني منها جميع الأطراف في النظام الصحي اللبناني متنوعة هي التواصل مع الجمهور – وأحيانًا حتى عرض صوت واحد متوحد عند التفاعل مع الدولة.
على سبيل المثال، تُدرك وزارة الصحة العامة بشكل مختلف تمامًا من قبل الناس الذين يعتمدون على خدماتها وأولئك الذين ليسوا إلا عرضة للصرخات الإعلامية التي تقودها السياسات والتي تسيء لنظام الصحة العامة. “أحد نقاط ضعفنا لا تزال حول كيفية التواصل مع المجتمع،” يقر عمار. “السياسيون يحتكرون وسائل الإعلام وبالتالي لديهم سيطرة على كيفية تصور القضية الصحية. الناس الذين ليسوا في حاجة ليسوا في الواقع مطلعين. إذا سألت الناس عن رأيهم في وزارة الصحة العامة وإذا استفادوا من الوزارة، تحصل على ردود فعل إيجابية للغاية – إذا كانوا قد تلقوا خدمات. إذا لم يفعلوا، تحصل على ردود فعل سلبية لأنهم يتأثرون بالإعلام.”تميل المفاهيم الخاطئة، في هذه الحالة المتعلقة بالنظام الصحي اللبناني كوضع متخلف، إلى أن تصبح متجذرة بشكل خطير عندما يُسمح لها بالنمو دون رقابة. إن تحسين التقديمات الصحية وتأكيدات المرونة لنظام الصحة اللبناني في السنوات القليلة الماضية، والتنقل في تصور الشعب اللبناني دوليًا كقادر على تقديم المساعدة للمحتاجين هي مكاسب قيمة سيكون من العار إهدارها.
Misperceptions, in this case of the Lebanese health system as backward, tend to get dangerously entrenched when they are allowed to grow unchecked. The improvement of health provisions and affirmations of the resilience of Lebanon’s health system in the past few years, and the shift in the Lebanese people’s international perception as ready to help the needy are valuable gains that it would be a shame to squander.
