في مركز النظام الصحي اللبناني المكون من العديد من المكونات وأصحاب المصلحة الخاصين المتنافسين، وكمأوى تاريخي للملاذ الأخير لأولئك الذين هم في حاجة ماسة إلى الخدمات الطبية، تمثل وزارة الصحة العامة (MoPH) كلاً من كل ما هو ممتاز وكل ما تم انتقاده في رواية تجربة الناس مع العلاج الطبي والرعاية والوقاية. في جوهر المفهوم المستقبلي للوزارة – والنظام الصحي بأكمله – يبرز اليوم الإستراتيجية الوطنية للصحة: رؤية 2030. لفهم وعدها، أجرت فاينانشيال تايمز مقابلة معمقة مع الدكتور فراس أبيض، وزير الصحة العامة المعين.
هـ تتحدث إستراتيجية الصحة الوطنية رؤية 2030، جنباً إلى جنب مع العديد من الأهداف، عن الإنجازات السابقة للنظام الصحي اللبناني، التي تم تحقيقها في تحسين مؤشرات الصحة حتى عام 2020، ولكنها تكشف أيضاً عن أرقام تتعلق بالصدمات التي تعرض لها النظام في السنوات الأخيرة. على سبيل المثال، تذكر وثيقة رؤية 2030 أنه تم تسجيل “معدلات وفيات زائدة بنسبة 15.4٪ في عام 2020 و34.4٪ في عام 2021، في الغالب بسبب الأمراض غير المتعلقة بكوفيد-19.” هل يعكس معدل الوفيات الزائد هذا الأزمة الاقتصادية في حدته؟
ربما. من الواضح جداً أنه بدءاً من الأزمة المالية في عام 2019، تواجه المرضى العديد من القيود للوصول إلى [خدمات الصحة]. كنا قد رأينا بالفعل هذا في مستشفى رفيق الحريري [الحكومي] حيث كنا نلاحظ المزيد من العروض المتأخرة بين المرضى القادمين إلى غرفة الطوارئ. الشيء الثاني الذي لاحظناه كان [زيادة في] حجم الأورام الذي كنا نعمل عليه. السبب في ذلك كان أيضاً ربما أن الناس كانوا يأتون إلى غرفة الطوارئ في وقت متأخر من مرضهم. خاصة في بداية الأزمة، لم يكن للمرضى وصول إلى أموالهم وأصبح الوصول إلى الرعاية مشكلة. هذا ينعكس في العديد من الأرقام التي رأيناها.
هـ هل تقيم هذا المعدل المرتفع للوفيات الفائضة كمشكلة لسنوات قادمة أم تتوقع أن تتلاشى مرة أخرى؟
[inlinetweet prefix=”” tweeter=”” suffix=””]There is no doubt that our health system is more fragile than it was. [/inlinetweet]But we are seeing that the health system is still coping in different respects. With all this crisis, it is amazing that the health system is still standing on its feet. But we are witnessing that people have less and less financial protection of health and have to pay more and more out of pocket for their healthcare.
هذا يعني أن الأكثر ضعفاً خاصةً سيواجهون قيوداً في الوصول إلى الرعاية؛ وهذا مقلق لأنه قد ينعكس في معدلات الوفيات الفائضة.
هـ التغطية الصحية الشاملة هي هدف معلن عن رؤية 2030. ولكن أليس من الصحيح أن شكلاً من أشكال التغطية الصحية الشاملة كان موجودًا قبل الأزمة؟
كانت حزم الرعاية الصحية المتاحة [في ذلك الوقت] من هذا النوع الذي يوفر للبنانيين وصولًا كبيرًا إلى الرعاية المتقدمة، سواء على مستوى المستشفى أو على مستوى الأدوية المبتكرة. ما كان مؤسفاً هو أنه كانت هناك مناطق كان الناس مغطيين فيها بشكل أقل، خاصة عندما يتعلق الأمر بالرعاية الثانوية وأيضًا الرعاية الأولية. الأغلبية الساحقة من اللبنانيين لم يكونوا مسجلين في مراكز الرعاية الصحية الأولية أو لديهم طبيب رعاية صحية أولية. إذا مرضوا، كانوا يذهبون مباشرة إلى أخصائي. نحن نعلم أن هذا أكثر تكلفة بكثير من الرعاية في نظام صحي لديه شبكة من الرعاية الصحية الأولية (PHC). لهذا السبب واحدة من النقاط الرئيسية في الاستراتيجية الوطنية هي أننا بحاجة إلى التحول أكثر إلى نظام صحي يعتمد على الرعاية الصحية الأولية، ونحن نتحدث عن الرعاية الوقائية والرعاية الأولية أكثر من الأدوية المبتكرة والاستشفاء.
هـ كم عدد مراكز الرعاية الصحية الأولية الموجودة حالياً تحت إشراف وزارة الصحة العامة؟
قد ارتفع العدد ليصبح فوق 270 بقليل.
هـ قيل لي في أحد مراكز الرعاية الصحية الأولية أن عدد الزيارات السنوية قد زاد إلى أكثر من 200,000 من حوالي 49,000 قبل بضع سنوات. هل هذا معدل زيادة نموذجي لنظام الرعاية الصحية الأولية ككل؟
نعم، لقد تضاعف ثلاث مرات أو تقريبًا رباعي في معظم النظام ككل.
هـ هل هناك خطط لتوسيع شبكة الرعاية الصحية الأولية بشكل أكبر؟
ما نعمل عليه هو التمويل المستدام للرعاية الصحية الأولية. نحن حذرون جداً من توسيع الشبكة دون تمويل مناسب يسمح لنا بالحصول على الاستدامة.
هـ يبدو أن النقص المالي المركزي للنظام الصحي بشكل عام هو أن التمويل يعتمد بشكل كبير اليوم على المجتمع الدولي والجهات المانحة.
هذا صحيح، وخاصة في الرعاية الصحية الأولية. البرنامج الرئيسي للرعاية الصحية الأولية مدعوم بشكل كبير من الجهات المانحة الدولية. هذا مرحب به ولكنه غير مستدام. لذلك، كنا نعمل على انتقال حيث يمكن للبنان وضع مزيد من الدعم داخل نظام الرعاية الصحية الأولية.
هـ هل هناك رقم حول مقدار الدعم المالي السنوي الذي وصل إلى نظام الرعاية الصحية الأولية من جميع الجهات المانحة والممولين الدوليين المختلفين؟
نعتقد أنه يتراوح بين 70 إلى 100 مليون دولار سنويًا. [مع الوضع العالمي في الاعتبار]، من الواضح أن هناك أزمات أخرى، وإرهاق الجهات المانحة، وأولويات أخرى تمنع توقع استمرار ذلك على المدى الطويل. هذا هو السبب في أن الحكومة اللبنانية تريد الانتقال أكثر فأكثر لدعم [نظام الرعاية الصحية الأولية الخاص بنا].
هـ تتحدث وثيقة رؤية 2030 عن إدماج ” كلمات رئيسية لمنظمة الصحة العالمية”, و “وظائف الصحة العامة الأساسية” وأطر مكونات نظامي صحة أو لعل ما يمكن أن يُطلَق عليه دعامات نظامية متميزة تُكَوِّن نِظامَ صحةٍ يعمل بشكل جيد. هل يمكنك من فضلك شرح ما تشير إليه الأطر وكيف تُصَنَّف في الأولوية؟
أحب أن أصنفها كخمس مجالات لأنني أود أن أدمج التمويل والحوكمة. إذًا بالنسبة لي، الأقسام الخمسة هي التمويل والحوكمة كوحدة واحدة؛ ومن ثم الدعامة الثانية لتقديم خدمات الصحية، التي تتجه أكثر نحو جعل برنامج الرعاية الصحية الأولية حجر الأساس؛ الثالثة هي الأمن الصحي الذي ينعكس أكثر في وظائف الصحة العامة في الوزارة، مثل الطوارئ، المختبر المركزي للصحة العامة، ومراقبة الجودة. الدعامة الرابعة هي القوة العاملة الصحية، التي نعتقد أنها ستكون التحدي الأكبر في المستقبل، والخامسة هي التحول الرقمي.
هـ هل هذا التوصيف لنظام صحي مأخوذ من منظمة الصحة العالمية (WHO) وبالتالي يمكن تفسيره كإطار فكري تم فرضه كنموذج نظري دولي على الاستراتيجية الصحية الوطنية اللبنانية؟
كانت منظمة الصحة العالمية جزءًا من العملية. كانت هذه [الاستراتيجية الصحية الوطنية] وثيقة كتبناها مع بعضنا البعض بيننا وبين منظمة الصحة العالمية، ورؤيتنا للمستقبل الصحي في البلاد متماشية إلى حد كبير. ولكنه ليس مجرد وثيقة لمنظمة الصحة العالمية. من المهم أن يكون هذا الوثيقة مدعمًا بشكل كامل من الوزارة وملكيًا بشكل كامل من قبل الوزارة. كانت هناك عدة مشاركات نشطة من الوزارة في عملية ابتكار هذه الوثيقة.
هـ لقد ذكرت أن المكون الذي يتحدى بشكل أكبر في المستقبل من المحتمل أن يكون دعامات رأس المال البشري. فما هي الدعامة التي تعتقد أنها أقل مشكلة؟
أعتقد أن جميعها تمثل تحديات، وذلك ببساطة لأننا نعمل في بيئة صغيرة الموارد. واحد من الأشياء بخصوص الأنظمة الصحية هو كلمة “الترابط المتبادل.” كل واحدة من هذه الدعامات تعتمد على الأخرى وتؤثر على الأخرى. بالنسبة لي، ليس هناك واحدة من هذه الدعامات التي تكون أسهل من الأخرى، لكنني أعتقد أن رأس المال البشري سيكون دائماً تحدٍ كبير، ببساطة لأنه تحدٍ عالمي وليس مجرد تحدٍ لبناني. نحن للأسف نرى فقدان رأس المال البشري في الصحة [في كل مكان] وهذا يجعل الأمر أكثر صعوبة للبنان لمواجهته. خاصةً في الظروف الحالية، نرى الكثير من الأشخاص الذين يريدون الانتقال خارج [لبنان].
هـ إذا نظر المرء إلى بعض التناقضات في النظام الصحي التي لا تُغطى بشكل مباشر في المكونات الهيكلية الخمسة لرؤية 2030، كانت واحدة من المسائل المعلنة في الوثيقة هي التوقعات المبالغ فيها التي يتحفز بها المرضى. هل ما زلتم تواجهون مطالب قوية من المرضى للأدوية المستوردة ذات العلامات التجارية التي تحمل تكاليف أعلى من الأدوية البديلة الجنيسة؟
هذه هي قضية الطلب المستحث بالعرض، وهي واحدة من المجالات التي نعالجها في سياستنا الدوائية. لقد تقدمنا بشكل جيد في هذا الاتجاه للتحكم في فاتورة الأدوية. إذا نظرت إلى فاتورتنا للأدوية [الطبية]، فقد كانت لبنان تنفق ما يقرب من 370 دولارًا للفرد قبل الأزمة. وهذا تقريباً مثل، إن لم يكن أعلى من المتوسط في دول منظمة التعاون والتنمية الاقتصادية. على سبيل المثال، تنفق الدنمارك 380 دولاراً [سنوياً للفرد] في المتوسط على الأدوية. هذا النمط من الإنفاق هو بوضوح شيء لم يكن بإمكانه الاستمرار بعد الأزمة المالية. ومع ذلك، على الرغم من أننا تمكنا من تخفيض فاتورة الأدوية الخاصة بنا – مع الأخذ في الاعتبار أن لبنان الآن دولة ذات دخل متوسط منخفض – فإنها لا تزال أعلى مما هو متوقع. الطريقة التي عملنا بها حول فاتورة الأدوية كانت تتعلق أولاً بالأدوية الجنيسة. [أدخلنا العديد من الأدوية الجنيسة إلى البلاد، وكنا ندعو لاستخدام الأدوية الجنيسة.] أعتقد أيضاً أن الناس أصبحوا حساسين للسعر جداً و[التحول إلى الأدوية الجنيسة] هو شيء تناسب مع الناس. الثاني هو أننا قدمنا بروتوكولات وإرشادات لاستخدام الأدوية المبتكرة. وهذا ساعدنا أيضاً في السيطرة على مقدار ما ندفعه لتلك الأدوية. أخيراً، عملنا بجديّة كبيرة لدعم صناعتنا الدوائية المحلية. وقد شاهدنا حصتهم في السوق – من المنتجات التي ينتجونها – تزيد من ما يقرب من 20 بالمائة إلى 75 بالمائة.
هـ على الجانب الآخر من المعادلة، هل الأدوية الجنيسة المصنعة محلياً تحصل على القبول والاحترام الكافيين في المجتمع؟
تدريجيًا، نعم؛ الدليل هو أن حصتهم في السوق قد زادت. من الواضح أن الناس يشترون تلك الأدوية. مع العلم أن الأدوية الجاهزة المستوردة [المعروفة] متاحة، فأعتقد أن [الأدوية الجنيسة] تُلاحَظ بشكل جيد حيث يُجرب الناس هذه الأدوية. هذه بعض الفرص التي تكمن في الأزمة.
هـ هل يوجد رقم على الإنفاق الحالي لكل فرد على الأدوية؟
تقديرنا هو أنه يُقارب 170 دولارًا للفرد سنويًا الآن، وفاتورة استيرادنا انخفضت بنسبة 50 بالمائة.
هـ هل يعني ذلك أن فاتورة استيرادنا المنخفضة من الأدوية ليست مؤشرًا على انخفاض توافر الأدوية بنفس الدرجة؟
خاصة عندما يتعلق الأمر بمعظم أمراضنا المزمنة، يمكن للمرضى العثور على أدويتهم. ألاحظ أن هناك نقص في الأدوية يلاحظ في جميع أنحاء العالم بسبب مشاكل انقطاع اللوجستيات وأسباب أخرى. في لبنان، تمكنا من معالجة الكثير من النقص الذي كان لدينا سابقاً، ومن وجهة نظري، الوضع أفضل.
هـ تذكر وثيقة رؤية 2030 العديد من اللجان والصناديق المزمع إنشاؤها، مثل لجنة تمويل وتنسيق الصحة، هيئة التأمين الصحي، صندوق الاستجابة والاستشفاء للأزمات الصحية ومجلس الاستجابة للأزمات الصحية والتعافي. ما هو دور مجلس الاستجابة للأزمات الصحية والتعافي؟
هذا جزء من الدعامة الأولى، وهي الحوكمة والتمويل. كل هذا ينبع من حقيقة أنه إذا نظرت إلى الطريقة التي حُكِم بها في إنفاق الصحة في الماضي، كان هناك الكثير من التشتت. ما أردنا تحقيقه في هذا الوقت الصعب هو خلق قرار أكثر تشاركية للسماح للجميع بامتلاك وفهم ما نقوم به. هذا هو السبب في وجود الكثير من الحديث حول المجلس وجمع الناس معاً.
هـ من وجهة نظر التغطية الصحية الشاملة مقابل فكرة التأمين الصحي الشامل، كم سيتكلف سنويًا للحصول على تغطية صحية شاملة في شيء مثل عامين من الآن؟
دعونا نقارن هذا مع [الوضع] في بعض البلدان المجاورة. في تركيا، كانت النفقات للفرد حوالي 370 دولاراً وكانوا يقدمون تغطية صحية شاملة. في الوقت نفسه، كانت لبنان تنفق حوالي 680 دولاراً للفرد، ولم نكن نوفر تغطية صحية شاملة. هذا يشهد على الكثير من التدهور في النفقات. الأزمة التي نمر بها هي فرصة لنا لمعالجة تلك التدهور. التحدي هو كيف يمكننا العمل حول تلك التدهور دون تقييد الوصول، خاصة للفئة الهشة التي يصبح الوصول إلى رعاية لهم أكثر صعوبة بكثير.
هـ أخبرني قادة في صناعة التأمين الخاص عن خطط لسد الفجوات تدريجياً في الوصول الميسر، بدءًا من سد الفجوة بين تكاليف الصحة والخيارات التي تقدمها الضمان الإجتماعي الديمقراطي. كيف ترى هذه المفاهيم؟
[inlinetweet prefix=”” tweeter=”” suffix=””]We have been working with the private insurance [industry] on several different schemes,[/inlinetweet] some of them relating to private healthcare and some to insurance, whether a complementary insurance or introduction of micro-insurance schemes that we are seeing in other countries that are in the same position as Lebanon. It would be interesting to see if we could agree on some of those.
هـ هل لديك أي نماذج في ذهنك ناجحة في دول أخرى تعتقد أن لبنان يمكن أن يحتذى بها؟
هناك نماذج متعددة، ولكن القضية هي أنه لا يوجد نموذج عالمي يتبعه الجميع. كل دولة تخلق نموذجًا مخصصًا لاحتياجاتها ومواردها. المشكلة مع لبنان هي أننا دولة في انتقال سريع، الذي لم ننهيه. هذا يجعل من الصعب أكثر إنشاء برامج ثابتة، بسبب التغيرات اليومية في الوضع.
هـ بين المستويات العديدة من التحول، كيف يمكن أن يتحول رأس المال البشري في وزارة الصحة العامة إلى حالة مع توفر كافٍ لموظفين مؤهلين وخدم.
لقد عملنا على ذلك مع بعض شركائنا الدوليين، لكنه يتطلب الكثير من التمويل التنموي. للأسف، في الوضع الحالي، لم يتم تخصيص الكثير من التمويل للتنمية. معظم المخصصات التي تم إجراؤها تذهب إلى الدعم الإنساني. وقد أثر هذا على قدرتنا على بناء القدرات أو تحويل المهام والأشياء الأخرى التي أردنا القيام بها. نأمل أن الآن، مع تقديم استراتيجيتنا التي تجعل الناس يرون ما نريد القيام به، يمكن للشركاء الدوليين أن يأتوا ويساعدونا في هذه الأمور.
هـ بكم انخفض عدد الموظفين في وزارة الصحة العامة إذا قارنت المستويات في نهاية مارس 2023 بتلك في نهاية مارس 2018؟
من الصعب جداً أن نقول. إذا كنت تتحدث عن الوزارة نفسها، فأنا سأقول حوالي 20 بالمائة. لكن إذا نظرت إلى المستشفيات الحكومية، فإن الرقم قد يكون أعلى من ذلك.
هـ هل يمثل انكماش بنسبة 20 بالمائة في العمالة الصحية العامة في وزارة الصحة العامة أو المستشفيات الحكومية استنزافا حادا للموارد البشرية؟
قد لا يبدو أن 20 بالمائة الكثير، لكن إذا نظرت إلى الكثير ممن تركوا، يميلون إلى أن يكونوا أشخاصًا ذوي مهارات عالية. لذلك أعتقد أن تأثير الذين تركوا أكبر بكثير مما تشير إليه الأرقام.
هـ Onإحدى المشاكل الأساسية في نظام الحوكمة السياسية اللبناني، والتي تبدو أيضًا تؤثر على وزارة الصحة العامة، هي أن المقاعد الوزارية كانت أكثر كراسي ساخنة من أماكن يمكنك فيها تطوير استراتيجية على المدى الطويل. هل هذا عامل إشكالي للاستراتيجية الصحية الوطنية الجديدة؟
[In most countries] ministers come with their mandates, but a lot of the longer-term work is done by the [senior ministry officials] and civil servants. Lebanon has been an exception, especially post-Taif, where a lot of the problem was with the ministers who not always were people coming with the right background to take a certain sector forward. Irrespective [of that], about your point regarding the hot seat, I think that with the crisis, that seat is extremely hot at the moment. I would also say that within the crisis lies an opportunity for change and that is why [we have] the National Health Strategy.
هـ You have been described to me by industry leaders, and have even been portrayed by some media colleagues, as very clean, performance oriented, and competent. Did you have to take a crash course in politics in order to be the minister?
في السياسة؟ لقد أخذت دورة مكثفة في الإدارة العامة عندما أدارت مستشفى رفيق الحريري لمدة ست سنوات. الإدارة في القطاع العام لها تحدياتها الخاصة، وهو شيء لا تراه في إدارة القطاع الخاص. أعتقد أن الوقت الذي قضيته في إدارة مستشفى رفيق الحريري الجامعي، وهو أكبر مستشفى حكومي في لبنان، خلال الأزمات المختلفة، بما في ذلك أزمة كوفيد، كان إعدادًا جيدًا للوظيفة التي أقوم بها الآن.
هـ في مقدمتك لرؤية 2030، كتبتَ أن “إرادة سياسية رفيعة المستوى” ستكون ضرورية لتمرير هذه الاستراتيجية إلى تشريع. هل هناك ما يكفي من الإرادة السياسية في الأفق؟
في نهاية المطاف، من مصلحتهم، حتى بالنسبة للسياسيين، أن يحصل السكان على الخدمات الصحية. من هذا الجانب، لا أعتقد أن هناك إرادة سياسية لعدم تقديم الخدمات. السؤال هو ما إذا كانت هناك إرادة سياسية لتقديم التضحيات المطلوبة. على سبيل المثال، عندما نتحدث عن توحيد الضمانات العامة، كل ضمان عام هو بالتأكيد إقطاعية وعندما تتحدث عن توحيد ذلك، هناك العديد من المصالح السياسية التي يجب التضحية بها. أيضًا، عندما نتحدث عن الكفاءات، التي ستؤثر على التوظيف، الأداء، والكثير من العقود الموجودة. كل هذا يتطلب نوعًا من الدعم السياسي. ولكن ما هو مهم هو أنه بدون تلك الإصلاحات، سيبقى النظام مكسورًا. الرسالة الواضحة للاستراتيجية الصحية هي أنها ليست إستراتيجية اختيارية. إنها طريقة إلزامية للمضي قدمًا، خاصة في سياق الموارد المحدودة.
